Căn cứ pháp lý và bản chất của tội danh
Hành vi trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế thông qua các thủ đoạn gian dối bị xử lý hình sự theo Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015. Đây là tội danh riêng biệt, hướng đến việc bảo vệ nguồn quỹ bảo hiểm y tế – một loại quỹ an sinh xã hội do Nhà nước quản lý, đồng thời răn đe những cá nhân, tổ chức lợi dụng chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để chiếm đoạt tài sản. Điều luật xác định rõ các dạng hành vi gian lận cụ thể và phân hóa mức hình phạt tương ứng với tính chất, mức độ nghiêm trọng của hậu quả gây ra.
Minh họa: Hình sự & an toàn pháp lý — Ảnh: The Tribune / SEARCH Foundation · CC BY 4.0
Các hành vi bị coi là gian lận bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 215, một người bị coi là phạm tội khi thực hiện một trong các thủ đoạn gian dối nhằm chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
- Tạo dựng hồ sơ bệnh án không có thật, kê đơn thuốc khống, hoặc cố ý kê khai vượt quá số lượng thực tế, bổ sung thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trên thực tế không hề sử dụng.
- Làm giả hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế, hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế giả mạo, thẻ đã bị cơ quan có thẩm quyền thu hồi, thẻ đã qua sửa chữa, tẩy xóa, hay mượn thẻ của người khác để đi khám, chữa bệnh nhằm hưởng chế độ bảo hiểm y tế không đúng đối tượng, không đúng quy định.
Những hành vi trên đều có điểm chung là dùng thủ đoạn gian dối để hợp thức hóa việc thanh toán, khiến quỹ bảo hiểm y tế phải chi trả cho những dịch vụ không tồn tại hoặc cho những người không đủ điều kiện hưởng, qua đó chiếm đoạt tiền của quỹ hoặc gây thiệt hại cho quỹ.
Khung hình phạt tương ứng với từng mức độ vi phạm
Mức hình phạt đối với tội gian lận bảo hiểm y tế được Điều 215 phân thành ba khung, dựa trên số tiền chiếm đoạt, mức thiệt hại gây ra và các tình tiết định khung tăng nặng khác.
Khung cơ bản: Người chiếm đoạt số tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng, hoặc gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm y tế từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng, có thể bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm, hoặc bị phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm.
Khung tăng nặng thứ nhất: Hình phạt sẽ nghiêm khắc hơn – phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm – khi hành vi phạm tội có một trong các tình tiết sau: được thực hiện có tổ chức; mang tính chất chuyên nghiệp; số tiền chiếm đoạt từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng; gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng; sử dụng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt để che giấu hành vi; hoặc người phạm tội thuộc trường hợp tái phạm nguy hiểm.
Khung tăng nặng thứ hai (nghiêm trọng nhất): Nếu số tiền chiếm đoạt từ 500.000.000 đồng trở lên, hoặc thiệt hại gây ra cho quỹ bảo hiểm y tế từ 500.000.000 đồng trở lên, người phạm tội phải chịu mức hình phạt tù từ 05 năm đến 10 năm.
Hình phạt bổ sung
Bên cạnh hình phạt chính nêu trên, Điều 215 còn quy định hình phạt bổ sung có thể được áp dụng đồng thời với hình phạt chính. Người phạm tội có thể bị phạt tiền bổ sung từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, đồng thời bị cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc cấm làm công việc nhất định trong thời hạn từ 01 năm đến 05 năm. Quy định này nhằm ngăn ngừa người phạm tội tiếp tục lợi dụng vị trí công tác, nghề nghiệp liên quan đến lĩnh vực y tế, bảo hiểm để tái diễn hành vi vi phạm sau khi đã chấp hành xong hình phạt chính, đồng thời góp phần phòng ngừa chung đối với xã hội.
Các bước xử lý khi phát hiện dấu hiệu gian lận
Khi phát hiện hoặc nghi ngờ có hành vi gian lận bảo hiểm y tế xảy ra, quá trình xử lý trên thực tế thường trải qua các bước cơ bản sau đây:
- Nhận diện hành vi: Đối chiếu sự việc cụ thể với các dấu hiệu được liệt kê tại Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 để xác định có hay không có yếu tố gian dối trong việc lập hồ sơ, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoặc kê khai dịch vụ khám, chữa bệnh.
- Thu thập tài liệu, chứng cứ: Tập hợp các tài liệu liên quan như hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, thẻ bảo hiểm y tế, chứng từ thanh toán và những tài liệu khác có thể chứng minh hành vi gian lận cũng như số tiền, mức thiệt hại thực tế đã xảy ra.
- Trình báo cơ quan có thẩm quyền: Cung cấp thông tin, tài liệu cho cơ quan công an, cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc cơ quan chức năng liên quan để được xem xét, xác minh và tiến hành điều tra theo đúng trình tự pháp luật quy định.
- Phối hợp trong quá trình điều tra: Hợp tác cung cấp thêm thông tin, chứng cứ, giải trình khi được cơ quan điều tra yêu cầu, nhằm bảo đảm việc xử lý vụ việc diễn ra khách quan, chính xác và đúng quy định của pháp luật.
Việc phát hiện, tố giác kịp thời hành vi gian lận bảo hiểm y tế không chỉ góp phần bảo vệ quyền lợi hợp pháp của những người tham gia bảo hiểm y tế chân chính, mà còn giúp bảo toàn nguồn quỹ an sinh xã hội, tránh thất thoát nguồn lực dành cho công tác khám, chữa bệnh của cộng đồng.
Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo. Để được tư vấn cụ thể cho từng trường hợp, vui lòng liên hệ với Luật An Dân Việt hoặc cơ quan có thẩm quyền.
